Kronik Böbrek Yetmezliği ve Tedavisi

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ

Normal işlev gören nefronlarm gitgide azalması sonucu böbrek yetmezliği (üremi) oluşur. Bu proses yavaş geliştiği için Kronik böbrek yetmezliği adını almaktadır.

Nedenleri:

• Böbrekteki iltihaplar
• Böbreğe giden damarların zarar görmesi ve kan akımının engellenmesi
• Şeker hastalığı
• Yüksek tansiyon
• Böbrekteki kistler
• Glomerülonefritis ve özel formlar (İgA nefriti v.s.), sistem hastalıkları (L.E., Goodpasture sendromu, Wegener granülamatozu v.s.), piyelonefritis,
• diabetik nefropati,
• polikistik böbrek,
• habis hipertansiyon,
• amiloidoz,
• plazmositom böbreği v.s.

Belirtileri:

• Gece sık idrara çıkma
• Duymada zorlanma
• Bulantı ve kusma
• Halsizlik
• İştahsızlık
• Geçmeyen kaşıntılar
• Çok su içme isteği
• Günlük idrar miktarında azalma ya da çok fazla idrar yapma
• Cildin sarımsı-kahverengi renk alması
• Çabuk yorulma
• Çarpıntı
• Nefes darlığı
• tansiyon yükselmeleri
• Göz kapaklarında ve ayaklarda daha belirgin olmak üzere tüm vücutta su birikmesi (ödem)
• Sık idrara çıkma
• Ağrılı idrar yapma
• Kanlı idrar
• Bulanık idrar
• Kişilik değişiklikleriyle  ortaya çıkan saldırganlık
• Bilinç bulanıklığı ve komaya kadar uzanan uyanıklık ve davranış değişiklikleri
• Havale (nöbet) geçirme
• Özellikle çocuklarda gece idrar kaçırmaları ve gelişme gerilikleri

Seyir: İki evre ayırt edilebilir:

a) Kompanse retansiyon evresi (idrarla atılması gereken maddelerin serumda birikmesine bağlı olarak böbrek fonksiyonunun bozulması fakat entoksikasyon belirtilerinin bulunmaması),

b) Üremi (entoksikasyon belirtileri gösteren ve komaya doğru gitmekte olan ilerlemiş böbrek yetmezliği dönemi).

Fizyopatoloji: Böbreklerin 2 türlü fonksiyonu vardır:

a) Ekskretuar fonksiyonu (üre, protein metabolizmasının son ürünleri olan ve henüz mahiyetleri bilinmeyen üremi toksinleri, kas metabolizması ürünü olan kreatinin, purin metabolizmasının son ürünü olan ürik asit). Ayrıca böbrekler su ve iyonların (Na+, H+, K+, fosfat) ıtrahından da sorumludur. Böylece ozmolalite, pH ve iyon konsantrasyonları sabit tutulduğu gibi vücudun sıvı ortamları da korunmuş olur.

b) Endokrin fonksiyonu (eritropoetin, renin, prostaglandinler ve l,25-(OH)2-Vitamin D3 yapımı).

Ekskretuar fonksiyonun bozulması sonucu üre ve kreatinin gibi maddelerin serumdaki konsantrasyonları artar. Ürik asit ve fosfatlar ise ancak üremi döneminde artmaya başlar. Üreminin terminal dönemine kadar korunmuş olan su ve iyon dengesi gitgide bozularak ekstrasellüler mesafenin dolmasına (periferik ödemler, akciğer ödemi, hipertansiyon), böbreklerde amonyak yapımını azalmasına bağlı olarak metabolik asidoza, böbreklerin su ıtrahındaki bozukluk nedeniyle su zehirlenmesine yani serum ozmolalitesinin düşmesine, keza potasyum iyonunun ıtrahındaki bozukluğa ve hücre dışına çıkmasına bağlı olarak hiperpotasseminin oluşmasına yol açar.

Endokrin fonksiyonun bozulması ise renal anemi, osteopati ve renal hipertansiyon gibi belirtilere neden olur.

Anemi, eritropoetin yapımındaki azalmaya bağlıdır.

Osteopatinin oluşumunda şu görüş önem taşımaktadır: Serumdaki vitamin D nin taşınma formu olan 25 (OH)-Vitamin D, böbreklerde 1,25 (OH)2-Vitamin D haline çev-rilir ve bu da hedef organlarda (iskelet, kaslar ve barsaklar) etkili vitamin D metabolitlerine dönüşür. Böbrek yetmezliğinde bu işlem yapılamadığı için vitamin D eksikliği semptomlarını andıran şu belirtiler meydana çıkar: Hipokalsemi, intestinal kalsium absorpsiyonunda azalma ve kemik hastalığı. 1,25 (OH)2-Vitamin D ve kalsium eksikliği ise sekonder hiperparatireoidismusa yol açar. Bunun sonucu ise üremik osteo-patidir ve radyolojik olarak en iyi şekilde el kemiklerinde görülür (subperiostal rezorpsiyonlar, akro-osteolizler).

Hipertansiyon: Böbrek yetmezliğindeki hipertansiyonun nedeni böbreklerin Na tutma eğilimidir. Renin artması ise hipertansiyonun sürekli olmasını sağlar.

Üremi: İlerlemiş böbrek yetmezliği anlamındadır. Komanın yaklaştığını gösteren entoksikasyon belirtileri bulunur. Üremi sadece böbreklerin değil tüm organizmanın hastalığı demektir. Başlıca 3 sistem hastalığı ön planda gelir: Merkezî sinir sistemi, gastrointestinal sistem ve perîkart.

Üremik ensefalopati: Beyin metabolizması bozukluğuna bağlıdır. Henüz kesin olarak ne oldukları bilinmeyen fakat diyalizle uzaklaştırılabilen, hidrosolübl, küçük moleküllü azot metabolizması yıkım ürünlerinin üremik ensefalopatiyi meydana getirdi¬ği sanılmaktadır.

Üremik koma: Tedavi görmeyen bir üremili koma üremikum içinde kaybedilir.

Gastrointestinal bozukluklar: İştahsızlık, bulantı, kusma, foetor ex ore, hemorajik stomatit, diyare, karın ağrısı olur. Nedeni, enzimatik yoldan ürenin mukozalarda amonyağa dönüşmesi ve mide, barsak mukozasını tahrişidir.

Hemorajik diyatez: Üremiklerde trombosit fonksiyon bozukluğu nedeniyle kanama zamanı uzamıştır. Kanamalar daha ziyade deri ve mukozalarda görülür. Fakat gastro-intestinal sistemde de kanama olabilir ve önemli bir sorun yaratır. Üremililerde trombosit faktör 3 ün aktivitesi azalmıştır, trombosit agregasyonu bozulmuştur ve Willebrand faktöründe fonksiyonel bir bozukluk vardır.

Fibrinöz perikardit: Retrosternal ağrı ve dispne ile kendini belli eder. Diyalize gelen üremiklerin % 10-20 sinde perikardit bulunmaktadır. Ateş, lökositoz, perikardial frotmanlar mevcuttur. Ekokardiografi ile perikart boşluğunda epanşman bulunup bu-lunmadığı araştırılmalıdır. Teleradyografi ve EKG de epanşmanı gösterir. Fibrinöz perikarditin üremideki nedeni bilinmemektedir.
Miyopati ve kas krampları: Sıkça görülen üremik semptomlardır.

Pruritus: Yaygın kaşıntılar olur. Nedeni bilinmiyor. Vak’aların % 50-80 inde bulunur. Uykusuzluğa yol açar.

Akciğer ödemi: Renal hipertansiyona, miyokart harabiyetine bağlı olarak sol ventrikülün yetmezliğe girmesiyle oluşur. Radyolojik olarak bazı hastalarda tipik “fluidlung” belirtileri görülür. Bunlar, akciğer dokusundaki damarlarda staz gölgeleri nis-beten hafif olduğu halde perihiler vasküler stazın çok belirgin olmasından ibarettir.

Kronik Böbrek Yetmezliği ve Tedavisi:

Böbrek yetersizliği gerekli tedbirler alınmaz da ilerlerse son dönem böbrek yetersizliği meydana gelir. Böbrekler kanı temizleme görevini hiçbir biçimde yerine getiremez. Kandaki zararlı atıkların oranı artar. Tüm bunlara ek olarak, kan tuzları normal sınırların üstüne çıkar. Bunlardan en kayda değeri potasyumdur. Kan potasyumu normalin çok üstüne çıkarsa yaşamsal tehlike ortaya çıkar. Bu duruma gelen kişilerin böbreklerine başka teknikleriyle destek olmak gerekir.
Kronik böbrek yetersizliği teknolojinin ve tıbbın yeterince gelişmediği dönemlerde çok sık ölümlereneden olmaktaydı. Fakat, çağımızda çok etkin bir biçimde tedavi edilmektedir. Bu sebeple, son zamanlarda böbrek yetmezliğinden korkmamak fakat bu hastalığa karşı bilinçli olmak şarttır. Son dönem böbrek yetersizliği meydana geldiğinde yalnızca ilaç kullanarak hastayı tedavi etmek imkansızdır. Burada böbreğin görevlerini üstlenecek başka tedavi yöntemleri gereklidir. Bu yöntemler başlıca 2 tanedir :

1.  Diyaliz
2. Böbrek nakli

Diyaliz iki şekilde uygulanabilir :

1.  Hemodiyaliz (makine diyalizi)
2. Periton diyalizi (karın diyalizi)

Böbrek nakli, böbrek hastasına başka bir insandan alınan yeni bir böbreği takarak vücuttaki zararlı artıkları temizlemektir. Böbrek nakli de 2 ayrı çeşit vericiden yapılabilir :

1. Canlı vericiden
2. Kadavradan (yeni ölmüş bir kimseden)

Kompanse retansiyon dönemindeki hastalarda tedavi: Bu dönemdekilerde serum kreatinin düzeyi % 2-4 mg arasındadır, glomerüler fîltrat 25 mi nin üstündedir. Bu dönemde böbrek fonksiyonlarını bozan etkenleri mümkün olduğu kadar gidermeye çalışmalıdır. Meselâ dehidratasyon varsa nedenleri aranmalıdır. Bunlar aşırı terleme, diyare, kusmalar, diüretik sürdozajı, aşırı tuz kısıtlaması, ateşli hastalıklar olabilir. Ayrıca idrar yolları enfeksiyonları, obstrüktif üropati (papilla nekrozu, böbrek taşları), kalp debisinde azalma (kalp yetmezliği, ritm bozuklukları), iyi tedavi edilmemiş hipertansiyon (habis hipertansiyon), ilâç nefrotoksisitesi (bazı antibiotikler, Röntgen kontrast maddeleri), hiperkalsemi, gebelik gibi etkenler ortadan kaldırılmağa çalışılmalıdır.

Ayni zamanda böbrek yetmezliğinin ilerlemesini yavaşlatıcı ve üremik semptomları düzeltici çarelere başvurulmalıdır. Bunlar arasında hipertansiyon tedavisi ve diyet başta gelir.

Hipertansiyon tedavisi: Beta blokerler (Betadol, Dideral, Beloc v.s.) enalapril (Renitec, Enapril, Vasolapril) bilinen dozlarda kullanılır ve hasta sıkı tedavi kontrolü altında tutulur. Yüksek tansiyonu birdenbire düşürmek hata olur. Amaç böbrek kan akımını azaltmadan tansiyonu düşürmektir.

Hasta ağır eforlardan kaçınmalı, kendini soğuk algınlığı gibi basit enfeksiyonlardan ve pnömoniden korumalıdır. Hayatî endikasyon yoksa her türlü ameliyat (postnarkotik anüri nedeniyle) kontrendikedir.

Üremi döneminde tedavi

Diyet: Katabolizmayı artırmamak için üremik hastalarda günlük kalori miktarı 2000 in üstünde tutulmalıdır. Kalori gereksinimi yağlardan ve karbonhidratlardan sağlanmalı, proteinler ise serum kreatinin düzeyine uygun olarak kısıtlanmalıdır. Kreatinin 4 mg dan az ise günlük protein miktarı 40 g olmalı, kreatinin düzeyi % 8-10 mg a çıktığında günlük protein miktarı 25 grama düşürülmelidir. Hayvansal proteinler tercih edilmelidir. Daha düşük proteinli diyet ise ancak diyalize hazırlanan hastalar için düşünülebilir.

Günde 40 g protein sağlayan besin kombinasyonları olarak şu liste öğütlenir. Hasta bu 3 şıktan birini tercih edebilir ve hergün bir başkasını seçebilir:

a) 80 et + 60 g peynir + 1 yumurta
b) 100 g et + 300 g yoğurt
c) 100 g et + 400 mi süt + 1 yumurta

Ayrıca hastalarda az miktarda sebze ve meyva verilir. Hipertansiyon ve ödem eğilimi varsa tuzsuz diyet, yoksa az tuzlu diyet uygulanır. İştahsız hastalarda az miktarda alkole izin verilebilir. Sigara yasaklanır.

Su, elektrolik ve asit-baz dengesinin düzenlenmesi: Susama durumuna göre hastanın istediği kadar su almasına izin verilir. Günlük su gereksinimi 2-3 litre olarak kabul edilmelidir. Hastaların poliürik kalmaları sağlanmalıdır. Ayrıca diüretik verilmemelidir. Günlük idrar miktarının 2 litre civarında olması için, bir gün önce çıkarılan idrar miktarına bazal su kaybı miktarı (600 mi + ekstrarenal su kaybı) eklenerek hastanın günlük su gereksinimi hesaplanmalı ve eksiği tamamlanmalıdır. Hasta fazla susamıyorsa parenteral sıvı verilmeye çalışılır. Parenteral sıvı tutarının 1/3 ü % 20 lik desktrozdan, 1/3 ü sodyum laktat’tan ve 1/3 ü de fizyolojik NaCl solüsyonundan oluşmalıdır. Kusmalar fazlaysa laktat yerine NaCl solüsyonu verilir.

İlerlemiş üremi vak’alarında potasyum kısıtlaması zorunludur. Serum kreatinin düzeyi % 5 mg in üstüne çıktığında potasyumdan zengin besinler (muz, ıspanak, patates, çikolata, meyve suları v.s.) verilmez. Sebzeler haşlandıktan sonra suyu dökülür. Potasyum tutucu diüretikler kullanılmaz. Klinik vak’alarında serum K+ düzeyinin titizlikle izlenmesi gerekir. Oligürik ve asidozlu üremiklerde hiperpotassemi beklendiği halde, kusmalar ve diyaresi olan poliürik üremililerde aksine hipopotassemi ile karşılaşılır. Bu nedenle her üremili hastada mutlaka hiperpotassemi bulunacağını düşünmek yanlıştır.

Ağır böbrek yetmezliklerinde kalsiyum (Calcium “Sandoz” % 10) i.v. enjeksiyonları üremiklerdeki sekonder hiperparatiroidizme karşı öğütlenmektedir. Bu amaçla fosforu bol besinler yumurta, süt) diyetten çıkarılır veya barsaklardan fosfor rezorpsiyonunu önlemek için alüminyum hidroksit (Alujel, Siligel v.s.) verilir.

Dozaj: Günde 2-3 defa 1-2 tablet.

Sodyum klorür miktarı hafif üremiklerde günde 4-6 g, ödemli ve hipertansiyonlu üremiklerde ise 1-3 g civarında tutulmalıdır.
Üremi vak’alarmm çoğunda hipermagnezemi bulunur. Bu hastalara magnezyumlu laksatifler verilmemelidir. Hipermagnezemi belirtileri hiperpotassemi belirtilerinin aynidir: Adinami, reflekslerin zayıflaması ve pareziler.

Asidoz tedavisi: Asidoz, hastanın genel durumunu önemli derecede bozar ve giderilince de hastanın genel durumu çabucak düzelir. Asidoz, derin ve sık Kussmaul solunumunun varlığı ile anlaşılır. Bu sırada kanın PH’sı düşmüş, yedek alkali değeri de % 30 Vol C02 ten daha aşağı değerlere inmiştir. Eğer hasta ağızdan ilaç alabilecek durumdaysa günde 3-5 gr sodyum bikarbonat verilir; aksi halde molar sodyum laktat solüsyonundan 500-750 mi i.v. verilir. Çoğunlukla 24 saat sonra hastanın düzeldiği görülür. Üremik asidozun idâme tedavisi olarak uzun süre günde 2-3 gr sodyum bikarbonat verilebilir.

Vitaminler: B kompleksi ve C vitaminleri gereklidir. Serumlar içine konarak i.v. yoldan verilir.